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連署人名冊 委員名冊

* 若勞動法令上有任何問題,請聯繫本局條件科 07-8124613#232
* 若填寫上有任何問題,請聯繫本局關係科 07-8124613#327陳小姐

* 申請事業單位
* 申請事業單位負責人
申請事業單位統一編號
* 申請事業單位地址
* 申請事業單位聯絡電話
* 對造人(勞工)姓名
對造人(勞工)性別
對造人(勞工)年齡
對造人(勞工)是否為身心障礙者
* 對造人(勞工)地址
* 對造人(勞工)聯絡手機或電話號碼
調解方式之說明 地方主管機關已依據勞資爭議調解辦法第2條規定向本人說明下列事項:
一、得選擇透過地方主管機關指派調解人,或組成勞資爭議
調解委員會之方式進行調解。
二、選擇透過地方主管機關指派調解人之方式進行調解時,
地方主管機關得委託民間團體指派調解人進行調解。
三、得請求地方主管機關提出調解委員名冊及受託民間團體
名冊,供其閱覽。
四、調解人進行調解時得要求其說明身分及資格。
* 選定調解方式
選定調解方式若為「由民間團體指派調解人」請選擇開會地點
選定調解方式若為「調解委員會」請輸入調解委員名稱
爭議發生時間(民國○年○月○日)
勞工於事業單位任職之起迄期間(民國○年○月○日 至 ○年○月○日)
* 勞務提供地(○○市、○○縣)
爭議勞工總人數
爭議勞工人數達2人(含)請上傳連署名冊
* 爭議事實及經過敘述
檢附證據
* 請求調解事項(可複選)
請求調解事項若為「工資、資遣費、退休金、職業災害補償」請填入金額,若為「其他請求內容」請填入描述
* 驗證碼 若無法辨識驗證碼,請點選驗證碼圖片更新驗證碼


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