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自然人合併工商憑證騟證
連署人名冊 委員名冊

* 若勞動法令上有任何問題,請聯繫本局條件科 07-8124613#232
* 若填寫上有任何問題,請聯繫本局關係科 07-8124613#327陳小姐

* 請自行設定一組密碼,以利進行申辦進度查詢
* 申請人 申請人超過2人以上請於頁面上方下載連署人名冊,並填妥上傳於系統中
申請事業單位統一編號
* 申請者姓名
* 申請人性別
* 申請人年齡
* 申請人是否為身心障礙者
* 申請人職業
* 申請人住居地或事務所營業所縣市
* 申請人地址
* 申請者連絡電話
* 申請者Email
申請代理人
代理人姓名(行號或團體名稱)
代理人性別
代理人年齡
代理人職業
代理人住居地或事務所營業所縣市
代理人地址
代理人聯絡手機或電話號碼
對造人
* 對造人姓名
對造人性別
對造人年齡
對造人身心障礙者
對造人職業
* 對造人住居地或事務所營業所縣市
* 對造人地址
對造人聯絡手機或電話號碼
對造代理人
對造代理人姓名(行號或團體名稱)
對造代理人
對造代理人性別
對造代理人年齡
對造代理人職業
對造代理人住居地或事務所營業所縣市
對造代理人住居地或事務所營業所地址
對造代理人聯絡手機或電話號碼
爭議資訊
調解方式之說明 地方主管機關已依據勞資爭議調解辦法第2條規定向本人說明下列事項:
一、得選擇透過地方主管機關指派調解人,或組成勞資爭議
調解委員會之方式進行調解。
二、選擇透過地方主管機關指派調解人之方式進行調解時,
地方主管機關得委託民間團體指派調解人進行調解。
三、得請求地方主管機關提出調解委員名冊及受託民間團體
名冊,供其閱覽。
四、調解人進行調解時得要求其說明身分及資格。
* 選定調解方式
選定調解方式若為「由民間團體指派調解人」請選擇開會地點
選定調解方式若為「調解委員會」請輸入調解委員名稱
爭議發生時間(年)
爭議發生時間(月)
爭議發生時間(日)
入公司(工廠)到職日期(輸入格式:1999-07-01)
於公司(工廠)離職日期(輸入格式:1999-07-01)
爭議總人數
勞務提供地
爭議人數達3人(含)以上請上傳連署名冊
* 爭議要點
檢附證據名稱,證據一
檢附證據名稱,證據二
檢附證據名稱,證據三
* 請求調解事項(可複選)
請求調解事項若為「工資、資遣費、退休金、職業災害補償」請填入金額,若為「其它請求內容」請填入描述
* 驗證碼 若無法辨識驗證碼,請點選驗證碼圖片更新驗證碼


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