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連署人名冊 委員名冊

* 若勞動法令上有任何問題,請聯繫本局條件科 07-8124613#232
* 若填寫上有任何問題,請聯繫本局關係科 07-8124613#327陳小姐
* 申請人為未成年人者,須填寫申請人之法定代理人姓名及聯絡電話
* 申請人超過2人以上請於頁面上方下載連署人名冊,並填妥上傳於系統中
* 為必填欄位

* 申請人姓名
* 身分證統一號碼
* 申請人性別
* 申請人年齡
* 申請人是否為身心障礙者
* 申請人是否為原住民
* 申請人職業
* 申請人地址
* 申請人連絡電話
申請人之法定代理人姓名及聯絡電話
* 對造人(公司行號或團體)
對造人(公司行號或團體)之負責人
* 對造人(公司行號或團體)事務所或營業所地址
* 對造人(公司行號或團體)聯絡手機或電話號碼
調解方式之說明 地方主管機關已依據勞資爭議調解辦法第2條規定向本人說明下列事項:
一、得選擇透過地方主管機關指派調解人,或組成勞資爭議
調解委員會之方式進行調解。
二、選擇透過地方主管機關指派調解人之方式進行調解時,
地方主管機關得委託民間團體指派調解人進行調解。
三、得請求地方主管機關提出調解委員名冊及受託民間團體
名冊,供其閱覽。
四、調解人進行調解時得要求其說明身分及資格。
* 選定調解方式
選定調解方式若為「由民間團體指派調解人」請選擇開會地點
選定調解方式若為「調解委員會」請輸入調解委員名稱
爭議發生時間(格式:民國○年○月○日)
申請人於公司行號或團體任職之起迄期間(民國○年○月○日 至 ○年○月○日)
* 勞務提供地(○○市、○○縣)
爭議勞工總人數
爭議勞工人數達2人(含)以上請上傳連署名冊
* 爭議事實及經過敘述
檢附證據名稱
* 請求調解事項(可複選)
請求調解事項若為「工資、資遣費、退休金、職業災害補償」請填入金額,若為「其他請求內容」請填入描述
* 因調解作業所需,須將本申請書影送給對造人,台端是否將表列住址、電話與身分證統一號碼保密:
* 驗證碼 若無法辨識驗證碼,請點選驗證碼圖片更新驗證碼


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